מאמר פורץ דרך בהפרעות קשב וריכוז מאת ד"ר בתיה כהן קרויטורו

רוני כהן , בתיה כהן-קרויטורו, איילת הלוי, שרון אהרוני, אירנה אייזנברג אבינועם שופר

תקציר

רקע: קשיי כתב יד שכיחים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מטרת המחקר שלנו היתה למצוא מאפיינים ייחודיים בכתב ידם של ילדים עם ADHD באמצעות גרפולוגיה לניתוח מאפיינים פיזיים ודפוסים, ולהעריך האם ניתוח גרפולוגי הוא כלי אבחון יעיל של ADHD עבור קלינאים.

שיטה: הקבוצה כללה 49 ילדים בגילאי 13-18 שנים ממבקרי מרכז שלישוני לנוירולוגיה ואפילפסיה בשנים 2016-2017; ל-22 היתה אבחנה קודמת של ADHD לפי DSM-IV/V. הילדים התבקשו לכתוב סיפור בן 10–12 שורות בעברית על דף נייר ריק בעט כחול בפרק זמן של 20 דקות. הדגימות נותחו על ידי גרפולוגית מורשת העיוורת (ד"ר בתיה כהן קרויטורו) לפרטים הקליניים של הילדים בהשוואה לפרופיל כתב יד קבוע מראש של אנשים עם ADHD. עבור כל מאפיין ADHD שזוהה בכל מדגם ניתנה נקודה אחת, עד למקסימום של 15 נקודות. מטופלים עם ציון גרפולוגיה של 9-15 נחשבו כבעלי ADHD.

תוצאות: בקבוצה היו 21 בנים (43%) ו-28 בנות (57%); ל-15 בנים (71.4%) ו-7 בנות (25%) היתה אבחנה של ADHD לפי DSM-IV/V. הציון הגרפולוגי הממוצע היה באופן מובהק גבוה יותר אצל ילדים עם אבחנה של ADHD לפי DSM-IV/V מאשר בילדים ללא אבחנה שכזו (9.61 + 3.49 לעומת 5.79 + 4.01, p = 0.002, בהתאמה). באמצעות ציון 9 כחתך, אצל הבנות, הגרפולוגיה היתה בעלת ספציפיות של 80% (95% CI 59.2-92.8) ורגישות של 71.4% לניבוי ADHD. הערכים המקבילים אצל הבנים היו 75.0 ו-76.2%.

מסקנה: לכתב היד של ילדים עם ADHD יש מאפיינים ספציפיים. גרפולוגיה עשויה לשמש ככלי שימושי מבחינה קלינית באבחון של ADHD.

מילות מפתח: כתב יד, ADHD, ניתוח גרפולוגי, אבחון

רקע

קשיי כתב יד שכיחים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ונקשרו עם הישגים אקדמיים והערכה עצמית נמוכים יותר [1-3]. מורים מדווחים כי כתב היד של בנים ובנות עם הפרעות קשב וריכוז אינו בוגר, מבולגן ובלתי קריא. ממצאים אלה עשויים לשקף מיומנויות מוטוריות ואינטגרציה חזותית-מוטורית לקויות, אשר מתואמים ישירות עם קריאות נמוכה של כתב היד [2]. יתר על כן, מחקרים הראו שהכוח, התזמון של שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים ולחץ העט, כולם חלשים יותר אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז [2, 4].

טוצ'ה ולאנג [Tucha and Lange) [5] חקרו את ההשפעה של מתילפנידאט על האיכות והשטף של כתב יד בילדים ומבוגרים עם ADHD אך לא העריכו שינויים במאפייני כתב יד ספציפיים.

גרפולוגיה היא דיסציפלינה עתיקה שפותחה בסין לצורך ניתוח האישיות וההתנהגות של אנשים באמצעות המאפיינים הפיזיים והדפוסים של כתב ידם [6]. לאחר פרסום התיאוריה השיטתית לניתוח כתב היד של לודוויג קלגס, פילוסוף ופסיכולוג גרמני מהמאה התשע-עשרה, התפשט השימוש בגרפולוגיה למטרות שונות,

© המחבר/ים. 2019 Open Access מאמר זה מופץ תחת תנאיCreative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4/0), המאפשרים שימוש, הפצה ושכפול ללא הגבלה בכל מדיום, בתנאי שתיתן קרדיט מתאים למחבר/ים המקוריים ולמקור, תספק קישור לרישיון Creative Commons, ותציין אם בוצעו שינויים. ויתור ה-Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdoamin/zero/1.0/) חל על הנתונים הזמינים במאמר זה, אלא אם צוין אחרת.

* להתכתבות: drcohenrony@gmail.com

1 המכון לנוירולוגית ילדים מרפאת אפילפסיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ישראל

2 הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ישראל

רשימה מלאה של מידע אודות המחברים זמינה בסוף המאמר

כולל מחקר והערכה פסיכיאטריים ברחבי אירופה [7]. בשנת 1942, הגרפולוגית ט. סטיין לוינסון והפסיכולוג י. זובין פיתחו את סולמות ההערכה Z–L כדי להעריך באופן אוביקטיבי אלמנטים כמותיים ואיכותיים של כתיבה ידנית, תוך שימוש בראיות סטטיסטיות להבחין בין כתב יד של אישיות חריגות או נורמליות [8]. הסולמות אפשרו לגרפולוגים מומחים לזהות מאפייני כתב יד רלוונטיים בשפות שונות ולקבוע כיצד הם מתקשרים. לא ניתן היה להגיע למסקנות לגבי פרטים או מוחלטים על בסיס תכונה אחת בלבד. היה זה השילוב של כמה תכונות שונות המקיימות אינטראקציה בדרכים שונות שאפשר לקלינאים להשיג פרשנות מלאה וברורה.

מאז אמצע המאה העשרים, גרפולוגיה מיושמת במסגרות רבות: למציאת עובדים מתאימים, לקביעת האותנטיות של חתימה או טקסט, ולקביעת מצבו [הנפשי] של החותם או מחבר הטקסט, (למשל, שיכור או חרד). נעשה בה שימוש גם בבתי משפט ובמהלך חקירות פליליות. בדיקות כתב יד מוכרים ככלים קליניים בפסיכיאטריה [7] לאבחון של ניסיונות התאבדות [9] והפרעת דיכאון חמורה [10].

שיערנו שילדים עם הפרעת קשב וריכוז עשויים להיות מובחנים לפי סוגי ומספר החריגות שנמצאו בכתב ידם. מטרת המחקר הנוכחי היתה להשתמש בגרפולוגיה כדי לנתח את המאפיינים והדפוסים של כתב היד בילדים שאובחנו עם ADHD בהשוואה לילדים ללא ADHD ולקבוע אם גרפולוגיה עשויה לשמש ככלי עזר אוביקטיבי באבחון ADHD.

שיטות

משתתפים

בסך הכל נכללו בקבוצה 49 ילדים בגילאי 13 עד 18 שנים. קבוצת המחקר כללה 22 ילדים שהתייצבו בין ספטמבר 2016 לספטמבר 2017 במרפאות של שירותי בריאות מאוחדת (מחוז צפון), אחד מארבעת הארגונים המעניקים שירותי בריאות במימון ציבורי בישראל. כולם אובחנו על ידי נוירולוג ילדים בכיר כסובלים מ- ADHD, באמצעות שאלוני מורים והורים ולאחר מכן ראיונות עם הילד ולפחות אחד ההורים. האבחנה הסופית התבססה על הקריטריונים של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה רביעית (1994) או חמישית (2013) (DSM IV/V) [11, 12]. קבוצת הביקורת כללה 27 ילדים בריאים ללא הפרעת קשב וריכוז, אשר התייצבו באותו פרק זמן במרכז לנוירולוגיה ואפילפסיה ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל – בית חולים שלישוני גדול לילדים, או במרפאות של שירותי בריאות מאוחדת (מחוז צפון, ישראל), בגלל כאב ראש קל/בינוני או זיהום ויראלי פשוט. קריטריוני ההכללה של כל משתתפי המחקר היו היכולת לדבר ולקרוא עברית, לימודים בבית ספר רגיל והיעדר לקות למידה חמורה או תחלואה פסיכיאטרית נלווית (כגון הפרעת חרדה, הפרעה אופוזיציונית, הפרעת דיכאון) הדורשת טיפול או התערבות פסיכיאטרית. לאף אחד מהילדים לא היתה הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. לילד אחד היה תסמונת טורט עם טיקים שונים שלא נזקק לטיפול.

המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי רבין. ההורים או האפוטרופוסים של כל הילדים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני ההרשמה למחקר.

תהליך

מכל המשתתפים נאספו דוגמאות כתב יד. הילדים קיבלו דף נייר ריק ועט כחול והתבקשו לכתוב סיפור בעברית בן 10-12 שורות בפרק זמן של 20 דקות. הניירות נאספו והוגשו לניתוח לגרפולוגית המשפטית ד"ר בתיה כהן קרויטורו שהייתה עיוורת לרקע ולנתונים הקליניים של הנבדקים.

ניתוח גרפולוגיה

הגרפולוגית והפסיכולוגית (ד"ר בתיה כהן קרויטורו) קבעה פרופיל כתב יד מוגדר מראש של אנשים עם ADHD בהתבסס על תיאוריית הגרפולוגיה לפיה כתב יד יכול לקבוע את סוג האישיות והעריך כל מדגם בהתאם. הפרופיל הורכב מ-15 מאפיינים: פריסת טקסט (פרוש); שוליים (אין או רק אחד); כיוון קו (לעולם לא עולה); ריווח בין שורות, מילים ואותיות (כולם חריגים); אותיות לא קונבנציונליות (רבות); נטיית כתב יד (לעולם לא ימינה או עולה); סטייה של כתב היד (כן), גודל האותיות (חריג, 3-4 ס"מ); רוחב אותיות (רק רחב או רק צר); המשכיות או כתיבה זורמת (נעדרות), צורת כתיבה (לעולם לא בצורת חוט), מהירות כתיבה (לעולם לא איטית) וחוזק הגרפיזם (דל). בכל דגימה ניתנה נקודה אחת עבור כל מאפיין חריג שזוהה, מה שהניב ציון גרפולוגי שנע בין 0 ל-15. מטופלים עם ציון של 9 או יותר נחשבו כסובלים מ-ADHD.

ניתוח סטטיסטי

ציוני הגרפולוגיה של הנבדקים עם וללא ADHD סוכמו כממוצע וסטיית תקן והשוו בין הקבוצות, סך הכל ומחולק לפי מין. מכיוון שהציונים הראו התפלגות לא נורמלית, מבחן מאן ויטני U שימש לניתוח הנתונים. כל הבדיקות היו דו-זנביות, ורמת המובהקות נקבעה ל-p <0.05. מבחן חי בריבוע שימש להשוואת משתנים קטגוריים.

רמת הדיוק האבחוני של הערכת הגרפולוגיה נבדקה באמצעות ניתוח עקומה אופיינית למסווג (ROC), המתאר רגישות ב-100% ספציפיות עבור כל ניקוד חתך אפשרי, כאשר האזור המתקבל מתחת לעקומה (AUC) נע בין 0.5 (לא יותר ממקרה ) עד 1 (דיוק אבחון מושלם). AUC של 0.8 ומעלה מצביע על כך שמכשיר יכול להיחשב ככלי מיון שימושי [13]. חושבו יחסי רגישות, ספציפיות, יחסי נראות חיוביים/שליליים (LR) ורווחי בר-סמך (CIs) של 95%.

תוצאות

הקבוצה כללה בסך הכל 22 בנים (44.9%) ו-27 בנות (55.1%) מתוכם 14 בנים (66.7%) ו-7 בנות (33.3%) עם ADHD. תשעה ילדים (2 בנות) סבלו מהפרעת קשב וריכוז משולבת (43% מכלל קבוצת ADHD). הנבדקים עם ובלי אבחנה של ADHD לפי  DSM IV/V היו דומים בהתפלגות הגילאים (ממוצע ± SD, 15.53 ± 1.50 שנים לעומת 14.87 ± 1.96 שנים, p = 0.204) וסביר יותר להיות זכרים (66.7% לעומת 25%, p = 0.002).

לילדים עם אבחנה של ADHD לפי DSM-IV/V היה באופן מובהק ציון גרפולוגי ממוצע גבוה יותר מהילדים ללא ADHD (9.61 ± 3.49 לעומת 5.79 ± 4.01, p = 0.002; טבלה 1) ניתוח לפי מין העלה כי בקרב בנות, ציוני הגרפולוגיה היו מתחת ל-9 ב-80% מהנבדקים ללא הפרעת קשב וריכוז (95% CI 59.2, 92.8) ו-9 ומעלה ב-71.5% מהנבדקים עם אבחנה של ADHD לפי DSM IV/V (95% CI 35.2, 93.5). בין הבנים, הערכים המקבילים היו ספציפיות של 62.5% (95% CI 29.5, 88.1) ורגישות של 78.6% (95% CI 53.1, 93.6). הרגישות הכוללת של גרפולוגיה לאיתור הפרעת קשב וריכוז היתה 75% (95% CI 57.1, 88.1), והספציפיות הכוללת, 76.2% (95% CI 55.4, 90.3) (טבלה 2). ה-AUC של ציוני הגרפולוגיה היה 0.756 (95% CI 0.635, 0.877), עם יחס נראות חיובי של 3.05 (95% CI 1.54, 6.04) ויחס נראות שלילי של 0.32 (95% CI 0.140, 0.70) (איור 1). אצל הבנות, ה-AUC היה 0.757 (95% CI 0.568, 0.946), עם יחס נראות חיובי של 3.57 (95% CI 1.32, 9.65) ו-יחס נראות שלילי של 0.36 (95% CI 0.11, 1.18). אצל הבנים, ה-AUC היה 0.705 (95% CI 0.506, 0.905), עם יחס נראות חיובי של 2.10 (95% CI 0.82, 5.34) ויחס נראות שלילי של 0.34 (95% CI 0.11, 1.07).

בהערכה נפרדת של רכיבי כתב היד האינדיבידואליים, המאפיין המשמעותי היחיד אצל בנות עם ADHD היה כיוון קו (לעולם לא אופקי או עולה) (p < 0.05; איור 2). מאפיינים משמעותיים אצל בנים עם ADHD היו ריווח בין שורות (חריג) ומהירות כתיבה (לעולם לא איטית) (p < 0.05).

דיון

למרות שידוע היטב שלילדים עם ADHD יש קשיי כתב יד ושכתב היד שלהם משתפר לאחר טיפול במתילפנידאט [14], זהו המחקר הראשון למיטב ידיעתנו המשתמש בגרפולוגיה ככלי להערכת ADHD. לתמיכה בהשערה שלנו, מצאנו שלגרפולוגיה היתה רגישות של 75% וספציפיות של 76.2% לאיתור ADHD.

כתב יד הוא משימה מורכבת הדורשת שילוב של מרכיבים שונים, כולל התנהגות (תשומת לב, היפראקטיביות), תכנון מוטורי, מיומנויות מוטוריות עדינות ותפיסה מוטורית חזותית [15]. לרר ואח' (Lerer et al.) [16] דיווחו כי בעיות כתב היד הספציפיות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז היו ארגון לקוי של הכתוב במרחב הזמין, מרווח לקוי בתוך ובין מילים, קריאות כללית לקויה, גודל וצורה לא עקביים של האותיות, יישור לקוי, מחיקות תכופות, השמטות תכופות של אותיות או מילים, היפוך אותיות, קצב וזרימת כתיבה ירודים ומהירות איטית. במחקר שלנו, למרות הספציפיות והרגישות הטובה של הגרפולוגיה בכלל, ניתוח נוסף של תכונות כתב היד הניב רק מספר מוגבל של הבדלים משמעותיים. בקרב הבנים, מהירות הכתיבה מעולם לא היתה איטית בנבדקים עם ADHD בהשוואה לקבוצת הביקורת שהראתה גיוון רבה יותר. ממצא זה היה שונה ממחקרם של לרר ואח' [15[ אך עלה בקנה אחד עם התוצאות של עדי-יפה ואח' (Adi-Japha et al.). [17 אשר דיווחו כי הביטויים הקינמטיים של ליקויי כתיבה בילדים עם ADHD היו תוצר כתוב מהיר, לא מדויק ולא יעיל, המלווה ברמות גבוהות של לחץ עט צירי. המחברים הסבירו את הממצא הזה בדרך אפשר על ידי התנועות ההיפר-קינטיות הקשורות להיפראקטיביות והיעדר עיכוב תגובה האופייני להפרעת קשב וריכוז [18], מה שהוביל את הילדים להשלים את המשימה כמה שיותר מהר. [הסבר] זה נתמך על ידי המחקר הנוכחי שבו לא היה הבדל מובהק בין הבנות עם וללא הפרעת קשב וריכוז, שכן ידוע כי נשים עם ADHD סובלות פחות מתסמינים היפראקטיביים/אימפולסיביים ויותר מתסמינים של חוסר תשומת לב מאשר גברים [19]. . מחקרים אחרים הציעו שלילדים עם ADHD יש מהירות ביצוע פחות מתאימה ויותר קשיים מוטוריים מאשר ילדים ללא הפרעת קשב וריכוז [4, 20], אך הם לא הבחינו בקשיי למידה הנלווים להפרעת קשב וריכוז שיכולים לגרום למהירות כתיבה נמוכה יותר [21]. בקרב נשים, כתב היד של נבדקים עם ADHD מעולם לא עלה בהשוואה לממצאים משתנים בקבוצת הביקורת. קווים עולים/יורדים/תנודתיים הוכחו כאינדיקטור הנפוץ ביותר (53.6%) של דיסגרפיה [22].

לפיכך, המחקר שלנו הראה כי הערכת כתב יד על ידי גרפולוג יכול להיות בעל תוקף מצטבר במונחים של דיוק אבחון בילדים עם ADHD ויכול לתרום לקבלת החלטות על ידי הצוות הרב-תחומי, במיוחד במקרים מסובכים. Li-Tsang et al. [21] הציעו כי הערכת כתב יד יכולה להבחין ביעילות בין ילדים עם ADHD או ADHD עם ליקויי למידה (ADHD-LD) לבין נבדקי בקרה על ידי מידת הגיוון במהירות הכתיבה או הלחץ בעט. אחרים ניתחו דפוסי כתב יד בילדים עם ADHD באמצעות תוכנה ממוחשבת [23]. התוצאות הראו שלקבוצת ADHD היו כישורי תכנון וביצוע מוטורי ירודים וגיוון גדול יותר בשליטה מוטורית מאשר נבדקי הבקרה.

המגבלות העיקריות של המחקר הנוכחי הן ניתוח כתב יד על ידי גרפולוג בודד בלבד, גודל מדגם קטן והיעדר נתונים על גורמי רקע אחרים כגון מעמד סוציו-אקונומי והשכלת ההורים. יש צורך במחקרים בקנה מידה גדול יותר עם גרפולוגים עיוורים מרובים כדי לאשש את הממצאים שלנו.

עקומת ROC

ניחוש אקראי

רגישות (שיעור חיוביים אמיתיים)

ספציפיות (שיעור חיוביים כוזבים)

איור 1 עקומה אופיינית למסווג (ROC) עבור ביצועי גרפולוגיה באבחון של ADHD

איור 2 (א) כתב יד של ילדה ללא הפרעת קשב וריכוז (בעברית, מימין לשמאל) (ב) כתב יד של ילדה עם ADHD (בעברית, מימין לשמאל). תשומת לב לחריגות בשוליים, בפריסת הטקסט ובמרווחים בין אותיות, מילים ושורות. בנוסף, יש נטייה וסטייה בכתב היד, והאותיות נכתבות בצורה לא שגרתית, עם סלסולים וזרימה שאינם חלק מהעברית הכתובה.

סיכום

כתב ידם של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הוא בעל מאפיינים ספציפיים. השימוש בגרפולוגיה לאבחון הפרעות רפואיות הוא ענף שנוי במחלוקת של ניתוח כתב יד. סביר להניח שבעיות בכתב יד ב-ADHD קשורות פחות לכתיבה עצמה ויותר לגורמים הקשורים לשליטה מוטורית. המחקר שלנו מציע כי גרפולוגיה היא כלי עזר פוטנציאלי מבטיח לשימוש על ידי קלינאים באבחון של ADHD.

מידע משלים

מידע משלים מלווה את המאמר הזה ב-https://doi.org/10. 1186/s12887-019-1854-3.

קובץ נוסף 1: קבצים קשורים לזמינות נתונים וחומרים.

קיצורים

ADHD: הפרעת קשב וריכוז; AUC: שטח מתחת לעקומה; CI: רווח בר-סמך; DSM: מדריך אבחון וסטטיסטי של הפרעות נפשיות; LR: יחס נראות; ROC: עקומה אופיינית למסווג

תודות

פרופ' גבריאל חודיק, PhD, MHA, פרופסור חבר, המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, עבור הניתוח הסטטיסטי. דבי מיר, PhD וגלוריה גנזך, לעריכה בשפה האנגלית והצגת הנתונים.

תרומות המחברים

ר. כ. הגתה, תכננה וערכה את הניסויים; תרמה לפרשנות התוצאות, והובילה את כתיבת הכתבה. ב. כ.-ק. העריכה את דגימות כתב היד. א. ה. הציגה ורשמה מטופלים למחקר, נתנה משוב ביקורתי ועזרה לעצב את המחקר, הניתוח והכתבה. ש. א. הציגה ורשמה מטופלים למחקר, נתנה משוב ביקורתי ועזרה לעצב את המחקר, הניתוח והכתבה. א. א. הציגה ורשמה מטופלים למחקר, נתנה משוב ביקורתי ועזרה לעצב את המחקר, הניתוח והכתבה. א. ש. פיתח את שאלות המחקר, פיקח על הניתוח ופרשנותו, ותרם לכתבה הסופית.

כל המחברים קראו ואישרו את הכתבה.

מידע אודות מחברים

ר. כ. היא נוירולוגית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל. ב. כ.-ק. היא פסיכולוגות וגרפולוגית מוסמכת משפטית במכון לפסיכו גרפולוגיה יישומית בדרום, במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל ובמיתר, ישראל, משרד עורכי דין בינלאומי. א. ה. היא נוירולוגית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל. ש. א. היא נוירולוגית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל. א. א. היא רופאת ילדים במאוחדת שירותי בריאות, אחד מארבעת הארגונים המעניקים שירותי בריאות במימון ציבורי בישראל. א. ש. הוא המנהל לשעבר של המכון לנוירולוגית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל.

מימון

מחקר זה לא קיבל כל מענק ספציפי מסוכנויות מימון במגזר הציבורי, המסחרי או המגזר ללא מטרת רווח.

זמינות נתונים וחומרים

כל הנתונים שנוצרו או נותחו במהלך מחקר זה כלולים במאמר זה כפי פורסם (קובץ נוסף 1).

אישור אתיקה והסכמה להשתתפות

המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי רבין. המחקר עומד בקפדנות על אמנת הלסינקי לניסויים רפואיים בבני אדם ועל הסטנדרטים של משרד הבריאות הישראלי.

ההורים/אפוטרופוסים של כל הילדים סיפקו הסכמה מדעת בכתב להשתתף במחקר.

הסכמה לפרסום

ההורים/אפוטרופוסים של כל הילדים נתנו הסכמה מדעת בכתב לפרסום.

ניגוד אינטרסים

המחברים מצהירים שאין להם ניגוד אינטרסים.

פרטי מחבר

1 המכון לנוירולוגית ילדים מרפאת אפילפסיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ישראל.

2 הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ישראל.

3 שירותי בריאות מאוחדת, מחוז צפון, ירושלים, ישראל.

4 המכון לפסיכו גרפולוגיה יישומית בדרום, מיתר, ירושלים, ישראל.

התקבל: 29 אוגוסט 2019 התקבל: 22 נובמבר 2019

פורסם מקוון 10 דצמבר 2019